【沃草】記者廖昱涵報導
日前中研院 P3 實驗室發生研究人員確診事件，引發社會恐慌，也讓人對國家級實驗室的嚴謹程度產生質疑。中研院院長廖俊智今（13）日到立法院備詢，坦言實驗室有發生鼠咬人意外未依規定通報、操作未依照 SOP、裝備穿卸未依照 SOP、新進人員訓練不足、實驗過程中控室未監控 5 大疏失。他坦言，即使實驗室負責人判斷為「低風險」，但院內規定是要一率上報，確有疏失。民進黨立委莊競程批評，如此明顯的違規，要等到出事看錄影帶才知道，看起來還是經常性違規。尤其，發生在操作武漢肺炎變異株的國家級實驗室，這讓國人很擔心。
中研院院長廖俊智（攝影／廖昱涵）
中研院初判疏失：未依規通報、SOP 未落實、中控室未監控
傳染性疾病研究 P3 實驗室主要為執行生物危險群第三等級（RG3）致病原微生物之研究服務，研究標的為嚴重影響人類健康之高危險性傳染病微生物，包括新興之高危險性致病原，例如冠狀病毒、禽流感、愛滋病毒、漢他病毒、肺結核桿菌、多重抗藥性細菌等。設置是為了因應國內學術研究與研究機構及生技廠商之需要，提供研究合作服務，當國內出現嚴重傳染性疾病時，亦得積極參與國家疫病防疫體系。
染疫個案自述，於十月中旬遭巴西株實驗鼠咬傷，但因實驗室管理人不在場，因此直接通報基因體中心生物安全官，於稍晚再通知實驗室管理人和負責人。負責人研判屬低風險事件，未向上通報，但個案有自主健康監測，並於 10 月 16 日自費快篩，結果為陰性。又於 11 月中旬二次遭鼠咬，由於第一次通報未獲正面回應，所以未再通報。
根據中研院初步調查結果指出 5 項疏失。包括，鼠咬意外事故未依「院內」環安衛規定及該實驗室 SOP 一律向上通報。
此外，還有個人防護裝備穿卸流程未完全依照 SOP的問題。報告指出，經查 11 月 24 日錄影帶，三人離開實驗室於除污室卸除防護裝備時，個案未依流程進行，且三人中僅一人流程正確。另外，三人於 P3 實驗室疑似未穿鞋套、且於中控室中更換鞋子。經查 11 月 21 日錄影帶，個案脫除流程也在防護衣前先拿下口罩，又依據個案訪談，被咬傷當日僅戴單層手套，不符合 SOP。
在實驗過程中，也未遵守 SOP。經查，錄影帶顯示 11 月 24 日未依規定於生物安全櫃中操作小鼠。
衛福部長、中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中備詢（攝影／廖昱涵）
報告研判，個案為新進人員，仍在訓練中，疑未得到足夠操作訓練。實驗室操作過程中，也疑未有管理或資深人員在中控室監控。
職場霸凌？越級上報？
民進黨立委賴惠員則質疑，P3 實驗室是否有外界所傳的職場霸凌事件？
目前正在隔離、也已在 12 月初退休的實驗室前負責人詹家琮，透過視訊備詢強調：「實驗室絕對沒有霸凌！」問題在於該名助理對於他所犯的錯，和長官指責時的認知不一樣。他說，霸凌應該是做對的事情還被指責，但這次是針對做錯事情來指責，也未出言污辱，不該定義為霸凌。
詹家琮也指出，第二次鼠咬，該名助理完全沒有呈報、通報，之後也沒有任何症狀出現，實驗室真的不知道這件事情。
至於所謂「越級報告」，詹家琮解釋，當天被鼠咬後，按照通報層級，應該先跟實驗室主管來報告，再由管理人向負責人，也就是他來報告。他自己的責任是要評估危害程度，並判斷是否上報。因為該名助理一時找不到管理人，就直接向詹家琮的上級報告。
正在隔離的實驗室前負責人詹家琮（螢幕左下）、基因體研究中心主任洪上程（螢幕右下），也透過視訊備詢（攝影／廖昱涵）
賴惠員指出，國家級的研究機構出現這種疏漏，現在是因為沒有社區感染而心存僥倖，這是制度面出現什麼問題？
正在隔離中的中研院基因體研究中心主任洪上程也透過視訊解釋，P3 實驗室中的工作有分兩種，一個是對病毒複製或對動物供毒，過程嚴謹需要資深人員操作。另外是一般例行工作，像是幫實驗鼠換便尿等工作。他說，被感染的助理就是負責後者，所以 SOP 有比較簡單。
中研院院長坦言回報有疏失
中國國民黨立委張育美質疑，實驗室鼠咬意外，屬於「實驗室生物安全意外事件通報處理流程」的何種層級？陳時中指出，是「中級」，但基本上只要是發生生物危害就要做預防，無關乎等級。他也呼籲社會大眾，要讓調查報告對得更清楚，怎樣「更精確」是調查重點。
張育美追問，剛剛陳時中認為是中度，依規來說應該要和地方主管機關通報，但是中研院處置似乎僅視為「低度」，留下書面紀錄而已？
中國國民黨立委張育美（攝影／廖昱涵）
廖俊智坦言，實驗室負責人判斷為低度就沒有繼續上報，確實是有缺失。照中研院內規定，就算研判為「低度」也該往上回報，院方規定更嚴格。
朝野立委質疑 P3 實驗室未遵 SOP 成「慣性」
中國國民黨立委徐志榮質疑，為何染疫個案離職 8 天，實驗室卻還有發現病毒？陳時中回應，表示環境有污染，要來檢討整體內部使用實驗室流程。現在還有，更代表可能的疏漏還是存在的，要一步步檢視。
徐志榮強調，防疫人員的辛苦我們知道，也不忍心一直責備。但剛剛聽了說沒有依照 SOP，我相信一般人應該穿脫都有習慣，不會說特別只有那一天沒有按照流程做，代表之前也都這樣，可能中控室之前也沒在看。
陳時中表示認同，這必然其來有自。但當天被咬到違反 SOP 可能就是情有可原，那是特殊情況，不過其他應依照例行程序做。
民進黨立委莊競程也質疑，目前說法很多，中研院是否釐清到底誰、操作什麼樣的病毒？廖俊智回應，口述和錄影帶紀錄有出入，初步調查也未有實驗室紀錄，顯示記憶可能不完全一樣，這還有待調查。
莊競程直言，看起來 SOP 有出現狀況，中研院報告也說出現操作小鼠並未依規定在生物安全櫃中的情況，是三人都沒有依規定操作？廖俊智指出，當時是三人一起做實驗，個案是負責操作小鼠，另兩人負責搬運小鼠籠到操作台上，影片中看起來是整個沒有在生物安全櫃中進行。
民進黨立委莊競程（攝影／廖昱涵）
莊競程不滿表示，這麼明顯的違規，要等到出事看錄影帶才知道，看起來還是經常性地違反規定。尤其，這和一般實驗室是不一樣的，是操作大家擔心的武漢肺炎變異株，這讓國人很擔心！
「有功無賞，拍破愛賠」蘇巧慧籲出事不應「獵巫」，要「除錯」
民進黨立委蘇巧慧則指出，先前的部桃、機師事件，都沒有人願意看到這個狀況，但多少人仍去送暖，研究員也該得到這種待遇。她也質疑，P3 研究室是否如部桃有相關清零計畫，何時預計再打開？
陳時中表示當然有，並強調「咎責」當然是一部分，但不是主要任務，且是為了除錯、防錯。當然會有百密一疏，但也不能當作藉口，要一層層做好，目前都和中研院積極研議中。他說，其實在防疫上，中研院、國衛院或臺大、長庚，很多研究人員投入，不是每件都會成功，但都耗費很多心血，希望對社會有所貢獻。
蘇巧慧表示她要替研究員講幾句話，實驗室會找不到人不只是薪水問題而已，如果整個社會都是抱持「有功無賞，拍破愛賠」的心態，高風險工作就不會有人要投入。沒有人不想把事情做好，但出事以後大眾的獵巫心態，不是要除錯、防錯，這非常可惜。